探尋陜西醫(yī)改：越級到大醫(yī)院看病報(bào)銷費(fèi)用或減半

windy北方

>>改革看點(diǎn)

讓公立醫(yī)院回歸公益是改革方向

“醫(yī)管會(huì)”主要管重大決策 院長負(fù)責(zé)執(zhí)行

藥品零差價(jià)后 85%缺口通過調(diào)價(jià)解決

越級到大醫(yī)院看病報(bào)銷費(fèi)用減半或1/3

要充分體現(xiàn)醫(yī)生的社會(huì)價(jià)值

目前正在進(jìn)行培訓(xùn) 爭取明年初啟動(dòng)

陜西公立醫(yī)院改革10問

專訪陜西省衛(wèi)計(jì)委主任戴征社

日前，陜西省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見》,。今年起選擇寶雞,、延安、西安,、安康等4個(gè)市啟動(dòng)綜合試點(diǎn),，力爭三年內(nèi)在全省展開。其中的組建醫(yī)院管理委員會(huì),、推行院長年薪制,、同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，以及取消藥品加成,，按病付費(fèi)等改革試點(diǎn),，旨在讓公立醫(yī)院回歸公益性，解決看病貴,、看病難的問題,，在業(yè)內(nèi)反響強(qiáng)烈,。

那么,，此次醫(yī)改的大背景是什么，具體實(shí)施中還有哪些問題需要注意,？記者專訪了省衛(wèi)計(jì)委主任戴征社,。

1 日前我省公立醫(yī)院改革方案公布，主要任務(wù)和目的是什么,，此前做過哪些準(zhǔn)備,？

戴征社：城市公立醫(yī)院改革主要是解決“兩大目標(biāo)”?？v向解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉問題,，打破省市區(qū)所管轄各自醫(yī)院的現(xiàn)有模式，現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要在城市,，城鄉(xiāng)差距比較大,，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局也不盡科學(xué)，因此這次改革,，就是要縱向解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉問題,，解決老百姓的“看病難”。橫向方面,，醫(yī)院內(nèi)部要探索新機(jī)制,，以解決老百姓“看病貴”問題，體現(xiàn)醫(yī)院公益性，指導(dǎo)醫(yī)院落實(shí)科學(xué)管理,、“三合理”（合理用藥,、合理檢查、合理治療）問題,。也就是說,，不要把醫(yī)院看成是掙錢的單位，通過內(nèi)部機(jī)制解決老百姓看病安全,、高效,、方便問題。

城市公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難點(diǎn)和重點(diǎn),，這項(xiàng)工作最核心是體現(xiàn)公益性,。為了這次改革，我們前往福建,、上海,、安徽、浙江等地考察學(xué)習(xí),，把這些省份的經(jīng)驗(yàn)成績以及做法帶回來,。而且，寶雞此前作為國家試點(diǎn),，也探索出了一定經(jīng)驗(yàn),。

2，這次推出四個(gè)試點(diǎn)城市有什么考慮,？

戴征社：這次我省提出抓四個(gè)試點(diǎn)市,，繼續(xù)抓寶雞、延安國家改革試點(diǎn)市,，增加了西安,、安康。這四個(gè)試點(diǎn)市分布于關(guān)中,、陜北,、陜南，基本代表了我省公立醫(yī)院的各種情況,。我們做了充分的準(zhǔn)備,，全國很少有省份選省會(huì)城市做改革試點(diǎn)，我們?yōu)槭裁催x西安呢,？我們認(rèn)為,，西安市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況比較復(fù)雜,、改革難度非常大,。但只要把西安地區(qū)改革試點(diǎn)做成功了,，陜西城市公立醫(yī)院改革也就能基本到位，其他地市改革遇到的問題都會(huì)迎刃而解,。

3 西安市公立醫(yī)院醫(yī)療資源最集中,，情況最復(fù)雜，改革難度最大,，作為新試點(diǎn),，你們做了哪些準(zhǔn)備？

戴征社：西安的改革的確最難,，目前涉及大中小醫(yī)院共70多家,，結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜：省屬醫(yī)院6家，市屬幾十家,，兩校6院,、還有部隊(duì)辦醫(yī)院，體制也比較復(fù)雜,。單就藥品零差價(jià)后誰給補(bǔ)貼,，各個(gè)醫(yī)院財(cái)政、人事渠道都不一樣,，難度的確非常大,。為了解決此問題，省衛(wèi)計(jì)委近日專門成立班子協(xié)助西安市,，目前正在對西安地區(qū)公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研和政策研討,。

4 這次我省改革提出要建立若干新機(jī)制，其中社會(huì)輿論比較關(guān)注的是一個(gè)叫“醫(yī)療管理委員會(huì)”的新機(jī)構(gòu),，為什么要設(shè)置該機(jī)構(gòu),，想解決什么問題？

戴征社：設(shè)立醫(yī)管會(huì)主要是為了保證醫(yī)院公益性,、解決醫(yī)院科學(xué)決策的問題。

現(xiàn)在的公立醫(yī)院雖然理論上說政府管著,，但多年來醫(yī)院自我發(fā)展,，盲目擴(kuò)張，形成很強(qiáng)的趨利性,，不斷地?zé)o序擴(kuò)張,，內(nèi)設(shè)科室的設(shè)置都是醫(yī)院說了算。比如說,，兒科,、婦科、慢病科,、老年康復(fù)科,、傳染病科,、重癥精神科，這些帶有支撐公共衛(wèi)生的科室,，好多醫(yī)院都不愿意搞,；一些很大的三級醫(yī)院只設(shè)傳染病門診不設(shè)床位，因此形成全省兒科緊缺,、婦科緊缺,、重癥精神疾病幾乎沒有人管，傳染病也是薄弱環(huán)節(jié),。

過去一段時(shí)間,，政府基本上不給三級醫(yī)院投錢，因此在醫(yī)院管理上也不到位,，我們這次成立醫(yī)管會(huì)就是要統(tǒng)一安排,，由政府負(fù)責(zé)同志牽頭，政府部門,、人大代表,、政協(xié)委員、醫(yī)生代表和其他利益方組成,。比如主管副省長將來就是我們省的醫(yī)管會(huì)主任,，涉及財(cái)政、社保等部門領(lǐng)導(dǎo)為成員,，研究解決醫(yī)院的科學(xué)決策和健康發(fā)展問題,。

過去我們衛(wèi)計(jì)委主抓直管醫(yī)院的發(fā)展問題，但現(xiàn)在必須站在老百姓方面想,，辦醫(yī)院主旨是解決看病難,、看病貴問題。簡單說來,，醫(yī)管會(huì)主要制定醫(yī)院重大事項(xiàng)決策（醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃,、章程制定、重大項(xiàng)目實(shí)施,、財(cái)政投入,、運(yùn)行監(jiān)管、績效考核,、院長選拔聘任,、年薪標(biāo)準(zhǔn)等），受聘院長主要要體現(xiàn)政府辦醫(yī)院的責(zé)任,，院長必須認(rèn)真體會(huì)政府的意圖和公立醫(yī)院的公益性,，向老百姓健康負(fù)責(zé)，還要保證醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格合理,。因此,，必須形成醫(yī)院新的內(nèi)部機(jī)制,，也就是給醫(yī)院“還權(quán)”，合理界定公立醫(yī)院自主運(yùn)行管理權(quán)限,，嚴(yán)禁違規(guī)干涉醫(yī)院人事管理權(quán),、收入分配、內(nèi)部運(yùn)行,、績效考核等自主權(quán),。院長實(shí)行年薪制、落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制,、如何考核等都會(huì)有一個(gè)大的突破,。院長、副院長的年薪,，由政府參照行業(yè)特點(diǎn)合理確定并支付,，完成考核目標(biāo)拿全薪，完成不好扣錢,，直至解聘,。醫(yī)院院長、副院長的薪酬待遇將徹底與醫(yī)院績效脫離,，由財(cái)政發(fā)錢,，讓院長不再緊盯經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，一門心思搞管理,、搞服務(wù),，讓醫(yī)療回歸本源，一定要解決這個(gè)問題,。

5 取消藥品差價(jià),，很多醫(yī)院都希望政府能加大投入，否則就聲稱會(huì)難以運(yùn)轉(zhuǎn),，但這次改革方案中,，政府似乎不準(zhǔn)備大幅增加投入，醫(yī)院該怎么做,？

戴征社：以目前省管的6所醫(yī)院為例,，每年業(yè)務(wù)毛收入40億，一般來說藥品銷售收入占40%,，差價(jià)占15%，如果都要政府包起來,，根本供不起,。省人民醫(yī)院假如說今年共收入20個(gè)億，40%就是8個(gè)億,，15%的利潤占1個(gè)多億,，財(cái)政根本拿不出這么多錢,。

因此這次改革，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來彌補(bǔ)藥品零差價(jià)的缺口問題,。主要靠醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià),、政府補(bǔ)助、加強(qiáng)成本核算來分擔(dān),。首先是建立以市為單位,、醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與的藥品耗材價(jià)格談判機(jī)制，鼓勵(lì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院聯(lián)合采購,，高值醫(yī)用耗材必須通過省級集中采購平臺,，進(jìn)行網(wǎng)上陽光采購。其次是總體降低大型檢查治療設(shè)備價(jià)格,，合理提高診療,、手術(shù)、護(hù)理,、床位,、中醫(yī)等服務(wù)價(jià)格，同步推進(jìn)醫(yī)保支付改革,。

實(shí)際上調(diào)價(jià)要解決這么幾個(gè)問題,，第一，零差價(jià)后缺口一定要能彌補(bǔ),，所有項(xiàng)目首先要保成本,，保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。按照寶雞9月份的調(diào)價(jià),，零差價(jià)后收入缺口財(cái)政拿出10%,，醫(yī)院節(jié)支5%，其余85%都由調(diào)價(jià)來解決,，基本可以實(shí)現(xiàn),。通過把藥品、醫(yī)療耗材都納入招標(biāo),，再二次議價(jià),，通過價(jià)格談判把水分?jǐn)D出來，把價(jià)格真正降下來,。

當(dāng)然,，在調(diào)價(jià)前我們會(huì)先行安排測試，就像寶雞,，先期測試在各醫(yī)院模擬了兩個(gè)月,，按現(xiàn)行價(jià)格運(yùn)行但按照新價(jià)格測算，基本可以確定“總量不變,、結(jié)構(gòu)調(diào)整,、體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值,、保護(hù)患者利益”四個(gè)目標(biāo)都兼顧時(shí)，才會(huì)正式啟動(dòng)調(diào)價(jià),。

6 此前人們看到城市大醫(yī)院人滿為患,，縣鄉(xiāng)醫(yī)院患者嚴(yán)重不足、設(shè)備閑置,，新方案如何解決這個(gè)問題,？

戴征社：這就是分級診療制要解決的問題，方案要求今后各鄉(xiāng)鎮(zhèn),、社區(qū)必須有2名全科醫(yī)生,。目前全省8000多名醫(yī)生通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，陜南,、陜北較少一些,，必須解決好全科醫(yī)生首診接診問題，所有縣級醫(yī)院必須設(shè)全科門診,，所有轉(zhuǎn)診必須在全科體系內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn),。

考慮到基層能力弱的問題，我們將6大群體（65歲以上老人,、0至5歲嬰兒,、孕產(chǎn)婦、重大傳染病,、急診,、重癥精神病患者）從強(qiáng)行轉(zhuǎn)診里分離出來，根據(jù)實(shí)際情況而行,，不影響報(bào)銷,。除以上6大群體外的患者，如果不按照分級診療轉(zhuǎn)診,，越級到大醫(yī)院看病,，報(bào)銷費(fèi)用減半或者1/3。從目前運(yùn)行來看,，試點(diǎn)的幾個(gè)大醫(yī)院床位開始空缺,。前幾天寶雞市中心醫(yī)院院長電話說，他們目前有床位空缺,，延安人民醫(yī)院也有空床現(xiàn)象,，西京醫(yī)院、西安交大一附院,、省人民醫(yī)院的門診量和住院量都在下降,，所以分級診療的效果還是比較明顯的，起到了引導(dǎo)作用,。

7,， 新醫(yī)改方案里，如何解決醫(yī)生的社會(huì)價(jià)值問題,？

戴征社：解決醫(yī)生社會(huì)價(jià)值問題,，在現(xiàn)行分配制度里我們的醫(yī)生體現(xiàn)的價(jià)值太少，比如專家一個(gè)門診掛號才7元錢,；下一步與技術(shù)高度關(guān)聯(lián)項(xiàng)目收費(fèi)要調(diào)高,，檢查價(jià)格要調(diào)低，為醫(yī)院下一步改革分配制度做預(yù)先制度安排,。

門診價(jià)格調(diào)高,，比如專家門診掛號費(fèi)提高了，他們的收入就會(huì)自然提高,，醫(yī)生的價(jià)值就得到體現(xiàn)了,，不再與藥品、醫(yī)藥代表聯(lián)系了,，讓醫(yī)生從根本上脫離趨利性的問題,。當(dāng)然，門診號費(fèi)用大部分由醫(yī)保來承擔(dān),。

再者,，把醫(yī)院過去不合理的問題調(diào)整一下，提高管理水平,，加強(qiáng)內(nèi)部成本核算,，壓縮不合理的浪費(fèi)。其實(shí)在當(dāng)前粗放管理下,，醫(yī)院的不合理開支包括浪費(fèi)也很嚴(yán)重,，陜北一個(gè)縣級醫(yī)院一年一個(gè)多億收入，通過內(nèi)部核算一年就節(jié)約了近1000萬元,。

8 多年來以藥養(yǎng)醫(yī),，很多醫(yī)生都習(xí)慣了目前的收入狀況，一旦徹底斷開,，如何保證醫(yī)務(wù)人員的積極性,？

戴征社：按照國外大多數(shù)國家的薪酬水平，一個(gè)全科醫(yī)生的收入,，一般是社會(huì)平均工資的3倍,，一般的大內(nèi)科、心腦血管類,、麻醉醫(yī)生的工資都是社會(huì)平均工資7倍多,。我們還是發(fā)展中國家，不能和國外直接類比。但要讓我們的醫(yī)生真正靜下心來為老百姓看病,，在醫(yī)院內(nèi)部,，因崗定薪、同崗?fù)?、多勞多得,、?yōu)績優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線,、業(yè)務(wù)骨干,、關(guān)鍵崗位傾斜?；镜南敕ㄊ且屢粋€(gè)普通醫(yī)生的收入高于社會(huì)平均工資,，高水平的好醫(yī)生收入可更高一些。這樣的收入水平,，才能把醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)出來,，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。

9 方案提出深化編制人事制度改革,，探索城市公立醫(yī)院不納入編制管理,，難度大嗎？

戴征社：人事制度改革肯定也是難點(diǎn),。下一步這些醫(yī)院將要走脫離編制的路子,，推行崗位管理和全員聘用，定崗不定人,，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)制定專門的養(yǎng)老制度,，這些都需要探索。

薪酬制度這次總體上要調(diào)高,，但內(nèi)部還要拉開檔次,，既要解決積極性問題，還要解決社會(huì)公平問題,，這里也涉及人事,、財(cái)政比較復(fù)雜的事情。

還有過去的廠辦二級醫(yī)院要向社會(huì)轉(zhuǎn)移,，走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,、發(fā)展特色專科的路子,。但是從目前調(diào)研情況來看,，這些人員還不愿意脫離體制。比如說交大一附院醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的4個(gè)二級醫(yī)院,，就有公立政府辦的,、社會(huì)辦的和廠辦的,，這里面的復(fù)雜性，協(xié)調(diào)起來也很難,。

總結(jié)起來就是西安地區(qū)的復(fù)雜性,、調(diào)價(jià)的敏感性、人事薪酬制度的復(fù)雜性,、公立和社會(huì)辦醫(yī)的特殊性,，這幾個(gè)方面構(gòu)成了這次改革的社會(huì)關(guān)注和極大壓力。

10 這次改革,您作為衛(wèi)計(jì)委主任,，還有哪些擔(dān)心？具體實(shí)施中還有哪些問題需要特別注意,？

戴征社：醫(yī)改是整個(gè)社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)：老百姓最在意的是,，改革是否會(huì)把負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到自己身上。老百姓也很關(guān)注看病難的問題,。這主要是能否見到好醫(yī)生,、能否看好病，比如西京醫(yī)院每天1萬多的門診,，人滿為患,。最為敏感的還有醫(yī)療集團(tuán)可能的壟斷，既要形成利益集團(tuán)又要打破壟斷,，既要保證優(yōu)質(zhì)資源下沉,，又要考慮醫(yī)院發(fā)展集團(tuán)化、一體化解決病源來源的問題,，也就是老百姓能否自由選擇看病,，當(dāng)前我們正在研究。此外,，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢下行壓力較大,，各級財(cái)政都很緊張，也給這次醫(yī)改帶來一定壓力,。

但我們還是有信心做好這次改革,。這次改革陜西有幾個(gè)優(yōu)勢，第一,，省委省政府高度重視,，這次文件的出臺都是在深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)上定的，省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)都在不斷研究調(diào)整方案,，第二,，省人大、政協(xié)也都很關(guān)注,、很支持,。還有就是，一直以來，醫(yī)改辦,、財(cái)政,、人社、編辦,、物價(jià),、藥監(jiān)等部門配合很好。

按照安排,，我省公立醫(yī)院改革四個(gè)試點(diǎn)城市目前正在進(jìn)行改革方案培訓(xùn),，爭取明年初全面啟動(dòng)。如果一切順利,，在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，2017年改革將在全省全面推開，2020年在我國全面實(shí)現(xiàn)小康目標(biāo)時(shí),，徹底解決百姓看病難,、看病貴問題，建立中國特色的醫(yī)療制度框架,，人人享有與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù),。

來源：華商網(wǎng)

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