探尋陜西醫(yī)改：越級到大醫(yī)院看病報銷費用或減半

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讓公立醫(yī)院回歸公益是改革方向

“醫(yī)管會”主要管重大決策 院長負責執(zhí)行

藥品零差價后 85%缺口通過調(diào)價解決

越級到大醫(yī)院看病報銷費用減半或1/3

要充分體現(xiàn)醫(yī)生的社會價值

目前正在進行培訓 爭取明年初啟動

陜西公立醫(yī)院改革10問

專訪陜西省衛(wèi)計委主任戴征社

日前,，陜西省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見》。今年起選擇寶雞,、延安,、西安、安康等4個市啟動綜合試點,，力爭三年內(nèi)在全省展開,。其中的組建醫(yī)院管理委員會、推行院長年薪制,、同等級醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認,，以及取消藥品加成，按病付費等改革試點，旨在讓公立醫(yī)院回歸公益性,，解決看病貴,、看病難的問題，在業(yè)內(nèi)反響強烈,。

那么,，此次醫(yī)改的大背景是什么，具體實施中還有哪些問題需要注意,？記者專訪了省衛(wèi)計委主任戴征社,。

1 日前我省公立醫(yī)院改革方案公布，主要任務和目的是什么,，此前做過哪些準備,？

戴征社：城市公立醫(yī)院改革主要是解決“兩大目標”?？v向解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉問題,，打破省市區(qū)所管轄各自醫(yī)院的現(xiàn)有模式，現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要在城市,，城鄉(xiāng)差距比較大,，加之醫(yī)療機構(gòu)布局也不盡科學，因此這次改革,，就是要縱向解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉問題,，解決老百姓的“看病難”。橫向方面,，醫(yī)院內(nèi)部要探索新機制,，以解決老百姓“看病貴”問題，體現(xiàn)醫(yī)院公益性,，指導醫(yī)院落實科學管理,、“三合理”（合理用藥、合理檢查,、合理治療）問題,。也就是說，不要把醫(yī)院看成是掙錢的單位,，通過內(nèi)部機制解決老百姓看病安全,、高效、方便問題,。

城市公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難點和重點,，這項工作最核心是體現(xiàn)公益性。為了這次改革,，我們前往福建,、上海,、安徽、浙江等地考察學習,，把這些省份的經(jīng)驗成績以及做法帶回來,。而且，寶雞此前作為國家試點,，也探索出了一定經(jīng)驗,。

2，這次推出四個試點城市有什么考慮,？

戴征社：這次我省提出抓四個試點市,，繼續(xù)抓寶雞、延安國家改革試點市,，增加了西安,、安康。這四個試點市分布于關(guān)中,、陜北、陜南,，基本代表了我省公立醫(yī)院的各種情況,。我們做了充分的準備，全國很少有省份選省會城市做改革試點,，我們?yōu)槭裁催x西安呢,？我們認為，西安市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中,、醫(yī)療機構(gòu)情況比較復雜,、改革難度非常大。但只要把西安地區(qū)改革試點做成功了,，陜西城市公立醫(yī)院改革也就能基本到位,，其他地市改革遇到的問題都會迎刃而解。

3 西安市公立醫(yī)院醫(yī)療資源最集中,，情況最復雜,，改革難度最大，作為新試點,，你們做了哪些準備,？

戴征社：西安的改革的確最難，目前涉及大中小醫(yī)院共70多家,，結(jié)構(gòu)比較復雜：省屬醫(yī)院6家,，市屬幾十家，兩校6院,、還有部隊辦醫(yī)院,，體制也比較復雜。單就藥品零差價后誰給補貼，各個醫(yī)院財政,、人事渠道都不一樣,，難度的確非常大。為了解決此問題,，省衛(wèi)計委近日專門成立班子協(xié)助西安市,，目前正在對西安地區(qū)公立醫(yī)院進行調(diào)研和政策研討。

4 這次我省改革提出要建立若干新機制,，其中社會輿論比較關(guān)注的是一個叫“醫(yī)療管理委員會”的新機構(gòu),，為什么要設置該機構(gòu)，想解決什么問題,？

戴征社：設立醫(yī)管會主要是為了保證醫(yī)院公益性,、解決醫(yī)院科學決策的問題。

現(xiàn)在的公立醫(yī)院雖然理論上說政府管著,，但多年來醫(yī)院自我發(fā)展,，盲目擴張，形成很強的趨利性,，不斷地無序擴張,，內(nèi)設科室的設置都是醫(yī)院說了算。比如說,，兒科,、婦科、慢病科,、老年康復科,、傳染病科、重癥精神科,，這些帶有支撐公共衛(wèi)生的科室,，好多醫(yī)院都不愿意搞；一些很大的三級醫(yī)院只設傳染病門診不設床位,，因此形成全省兒科緊缺,、婦科緊缺、重癥精神疾病幾乎沒有人管,，傳染病也是薄弱環(huán)節(jié),。

過去一段時間，政府基本上不給三級醫(yī)院投錢,，因此在醫(yī)院管理上也不到位,，我們這次成立醫(yī)管會就是要統(tǒng)一安排，由政府負責同志牽頭,，政府部門,、人大代表,、政協(xié)委員、醫(yī)生代表和其他利益方組成,。比如主管副省長將來就是我們省的醫(yī)管會主任,，涉及財政、社保等部門領(lǐng)導為成員,，研究解決醫(yī)院的科學決策和健康發(fā)展問題,。

過去我們衛(wèi)計委主抓直管醫(yī)院的發(fā)展問題，但現(xiàn)在必須站在老百姓方面想,，辦醫(yī)院主旨是解決看病難,、看病貴問題。簡單說來,，醫(yī)管會主要制定醫(yī)院重大事項決策（醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃,、章程制定、重大項目實施,、財政投入,、運行監(jiān)管、績效考核,、院長選拔聘任,、年薪標準等），受聘院長主要要體現(xiàn)政府辦醫(yī)院的責任,，院長必須認真體會政府的意圖和公立醫(yī)院的公益性，向老百姓健康負責,，還要保證醫(yī)藥服務價格合理,。因此，必須形成醫(yī)院新的內(nèi)部機制,，也就是給醫(yī)院“還權(quán)”,，合理界定公立醫(yī)院自主運行管理權(quán)限，嚴禁違規(guī)干涉醫(yī)院人事管理權(quán),、收入分配,、內(nèi)部運行、績效考核等自主權(quán),。院長實行年薪制,、落實目標責任制、如何考核等都會有一個大的突破,。院長,、副院長的年薪，由政府參照行業(yè)特點合理確定并支付,，完成考核目標拿全薪,，完成不好扣錢,，直至解聘。醫(yī)院院長,、副院長的薪酬待遇將徹底與醫(yī)院績效脫離,，由財政發(fā)錢，讓院長不再緊盯經(jīng)濟指標,，一門心思搞管理,、搞服務，讓醫(yī)療回歸本源,，一定要解決這個問題,。

5 取消藥品差價，很多醫(yī)院都希望政府能加大投入,，否則就聲稱會難以運轉(zhuǎn),，但這次改革方案中，政府似乎不準備大幅增加投入,，醫(yī)院該怎么做,？

戴征社：以目前省管的6所醫(yī)院為例，每年業(yè)務毛收入40億,，一般來說藥品銷售收入占40%,，差價占15%，如果都要政府包起來,，根本供不起,。省人民醫(yī)院假如說今年共收入20個億，40%就是8個億,，15%的利潤占1個多億,，財政根本拿不出這么多錢。

因此這次改革,，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務收費標準來彌補藥品零差價的缺口問題,。主要靠醫(yī)療服務調(diào)價、政府補助,、加強成本核算來分擔,。首先是建立以市為單位、醫(yī)保機構(gòu)參與的藥品耗材價格談判機制,，鼓勵轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院聯(lián)合采購,，高值醫(yī)用耗材必須通過省級集中采購平臺，進行網(wǎng)上陽光采購,。其次是總體降低大型檢查治療設備價格,，合理提高診療、手術(shù),、護理,、床位,、中醫(yī)等服務價格，同步推進醫(yī)保支付改革,。

實際上調(diào)價要解決這么幾個問題,，第一，零差價后缺口一定要能彌補,，所有項目首先要保成本,，保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。按照寶雞9月份的調(diào)價,，零差價后收入缺口財政拿出10%,，醫(yī)院節(jié)支5%，其余85%都由調(diào)價來解決,，基本可以實現(xiàn),。通過把藥品、醫(yī)療耗材都納入招標,，再二次議價,，通過價格談判把水分擠出來，把價格真正降下來,。

當然,，在調(diào)價前我們會先行安排測試，就像寶雞,，先期測試在各醫(yī)院模擬了兩個月,，按現(xiàn)行價格運行但按照新價格測算，基本可以確定“總量不變,、結(jié)構(gòu)調(diào)整,、體現(xiàn)醫(yī)生價值、保護患者利益”四個目標都兼顧時,，才會正式啟動調(diào)價。

6 此前人們看到城市大醫(yī)院人滿為患,，縣鄉(xiāng)醫(yī)院患者嚴重不足,、設備閑置，新方案如何解決這個問題,？

戴征社：這就是分級診療制要解決的問題,，方案要求今后各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)必須有2名全科醫(yī)生,。目前全省8000多名醫(yī)生通過轉(zhuǎn)崗培訓,，陜南、陜北較少一些,，必須解決好全科醫(yī)生首診接診問題,，所有縣級醫(yī)院必須設全科門診,，所有轉(zhuǎn)診必須在全科體系內(nèi)運轉(zhuǎn)。

考慮到基層能力弱的問題,，我們將6大群體（65歲以上老人,、0至5歲嬰兒、孕產(chǎn)婦,、重大傳染病,、急診、重癥精神病患者）從強行轉(zhuǎn)診里分離出來,，根據(jù)實際情況而行,，不影響報銷。除以上6大群體外的患者,，如果不按照分級診療轉(zhuǎn)診,，越級到大醫(yī)院看病，報銷費用減半或者1/3,。從目前運行來看,，試點的幾個大醫(yī)院床位開始空缺。前幾天寶雞市中心醫(yī)院院長電話說,，他們目前有床位空缺,，延安人民醫(yī)院也有空床現(xiàn)象，西京醫(yī)院,、西安交大一附院,、省人民醫(yī)院的門診量和住院量都在下降，所以分級診療的效果還是比較明顯的,，起到了引導作用,。

7， 新醫(yī)改方案里,，如何解決醫(yī)生的社會價值問題,？

戴征社：解決醫(yī)生社會價值問題，在現(xiàn)行分配制度里我們的醫(yī)生體現(xiàn)的價值太少,，比如專家一個門診掛號才7元錢,；下一步與技術(shù)高度關(guān)聯(lián)項目收費要調(diào)高，檢查價格要調(diào)低,，為醫(yī)院下一步改革分配制度做預先制度安排,。

門診價格調(diào)高，比如專家門診掛號費提高了,，他們的收入就會自然提高,，醫(yī)生的價值就得到體現(xiàn)了，不再與藥品,、醫(yī)藥代表聯(lián)系了,，讓醫(yī)生從根本上脫離趨利性的問題,。當然，門診號費用大部分由醫(yī)保來承擔,。

再者,，把醫(yī)院過去不合理的問題調(diào)整一下，提高管理水平,，加強內(nèi)部成本核算,，壓縮不合理的浪費。其實在當前粗放管理下,，醫(yī)院的不合理開支包括浪費也很嚴重,，陜北一個縣級醫(yī)院一年一個多億收入，通過內(nèi)部核算一年就節(jié)約了近1000萬元,。

8 多年來以藥養(yǎng)醫(yī),，很多醫(yī)生都習慣了目前的收入狀況，一旦徹底斷開,，如何保證醫(yī)務人員的積極性,？

戴征社：按照國外大多數(shù)國家的薪酬水平，一個全科醫(yī)生的收入,，一般是社會平均工資的3倍,，一般的大內(nèi)科、心腦血管類,、麻醉醫(yī)生的工資都是社會平均工資7倍多,。我們還是發(fā)展中國家，不能和國外直接類比,。但要讓我們的醫(yī)生真正靜下心來為老百姓看病,，在醫(yī)院內(nèi)部，因崗定薪,、同崗同酬,、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,，重點向臨床一線,、業(yè)務骨干、關(guān)鍵崗位傾斜,。基本的想法是要讓一個普通醫(yī)生的收入高于社會平均工資,，高水平的好醫(yī)生收入可更高一些,。這樣的收入水平，才能把醫(yī)生的價值體現(xiàn)出來,，調(diào)動醫(yī)生的積極性,。

9 方案提出深化編制人事制度改革,，探索城市公立醫(yī)院不納入編制管理，難度大嗎,？

戴征社：人事制度改革肯定也是難點,。下一步這些醫(yī)院將要走脫離編制的路子，推行崗位管理和全員聘用,，定崗不定人,，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點制定專門的養(yǎng)老制度，這些都需要探索,。

薪酬制度這次總體上要調(diào)高,，但內(nèi)部還要拉開檔次，既要解決積極性問題,，還要解決社會公平問題,，這里也涉及人事、財政比較復雜的事情,。

還有過去的廠辦二級醫(yī)院要向社會轉(zhuǎn)移,，走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、發(fā)展特色?？频穆纷?。但是從目前調(diào)研情況來看，這些人員還不愿意脫離體制,。比如說交大一附院醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的4個二級醫(yī)院,，就有公立政府辦的、社會辦的和廠辦的,，這里面的復雜性,，協(xié)調(diào)起來也很難。

總結(jié)起來就是西安地區(qū)的復雜性,、調(diào)價的敏感性,、人事薪酬制度的復雜性、公立和社會辦醫(yī)的特殊性,，這幾個方面構(gòu)成了這次改革的社會關(guān)注和極大壓力,。

10 這次改革,您作為衛(wèi)計委主任，還有哪些擔心,？具體實施中還有哪些問題需要特別注意,？

戴征社：醫(yī)改是整個社會關(guān)注的焦點：老百姓最在意的是，改革是否會把負擔轉(zhuǎn)移到自己身上,。老百姓也很關(guān)注看病難的問題,。這主要是能否見到好醫(yī)生、能否看好病，比如西京醫(yī)院每天1萬多的門診,，人滿為患,。最為敏感的還有醫(yī)療集團可能的壟斷，既要形成利益集團又要打破壟斷,，既要保證優(yōu)質(zhì)資源下沉,，又要考慮醫(yī)院發(fā)展集團化、一體化解決病源來源的問題,，也就是老百姓能否自由選擇看病,，當前我們正在研究。此外,，當前經(jīng)濟形勢下行壓力較大,，各級財政都很緊張，也給這次醫(yī)改帶來一定壓力,。

但我們還是有信心做好這次改革,。這次改革陜西有幾個優(yōu)勢，第一,，省委省政府高度重視,，這次文件的出臺都是在深化改革領(lǐng)導小組會上定的，省委省政府主要領(lǐng)導都在不斷研究調(diào)整方案,，第二,，省人大、政協(xié)也都很關(guān)注,、很支持,。還有就是，一直以來,，醫(yī)改辦,、財政、人社,、編辦,、物價、藥監(jiān)等部門配合很好,。

按照安排,，我省公立醫(yī)院改革四個試點城市目前正在進行改革方案培訓，爭取明年初全面啟動,。如果一切順利,，在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2017年改革將在全省全面推開,，2020年在我國全面實現(xiàn)小康目標時,，徹底解決百姓看病難,、看病貴問題，建立中國特色的醫(yī)療制度框架,，人人享有與國家經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的基本醫(yī)療服務。

來源：華商網(wǎng)

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